10 December 2016 10794
Klaim & Klausula

Pre-existing Condition, Pelaksanaannya Kini, Apakah Sudah Sesuai?

Persaingan bisnis pada industri asuransi bukan hanya bersaing pada tingkat harga dan pelayanan, tetapi juga bergeser pada pelepasan aturan dan klausula. Pelepasan ini menandakan bahwa pasar mulai mengarah pada pasar yang lebih liberal, dan bukan lagi konservatif atau moderate. Banyaknya klausula yang diminta untuk dihapuskan oleh pemegang polis dan atau tertanggung pada sebuah polis saat ini terlihat jelas dan sangat dirasakan. Salah satu klausula tersebut adalah pre-existing condition.

Sebelum kita menjelaskan lebih jauh kondisi keterkinian dari pelaksanaan pre-existing condition ini, kami coba mengambil beberapa definisi yang ada.

Menurut teori dasar atau text book: ‘pre-existing condition provision, which is a provision in the individual health insurance or group stating that the benefits will not be paid for pre-existing conditions until the insured on the insured, has been inforce until it reaches a specified period’. (ketentuan tentang kondisi yang telah ada sebelumnya, yaitu suatu ketentuan dalam asuransi kesehatan perorangan atau kumpulan yang menyatakan bahwa manfaat tidak akan dibayarkan untuk kondisi yang telah ada sebelumnya sampai pertanggungan atas diri tertanggung telah berlaku sampai mencapai jangka waktu tertentu).

Berdasarkan ketentuan polis, Pre-existing Condition‘conditions which existed before the policy commencement date or policy reinstatement date or the date of amandments as approved by the insurer as stated in data policy or the endorsement, whichever is the latter, and are not stated or declared in writing in the insurance application form or reinstatement form or amandment. The conditions will include but are not limited to injuries caused by accident, disease, receiving medical advice or consultation, medical examination or treatment, or having a symptom or sign at which is being aware or should be aware’.

(kondisi/keadaan yang telah ada sebelumnya: ‘suatu keadaan yang telah ada sebelum tanggal berlakunya polis atau tanggal pemulihan polis atau tanggal perubahan yang disetujui oleh penanggung sebagaimana tercantum dalam data polis atau lampiran keterangan data polis, mana yang paling akhir, dan tidak disebutkan atau dijelaskan secara tertulis pada saat pengajuan atau pemulihan atau perubahan polis. Keadaan yang telah ada sebelumnya termasuk, namun tidak terbatas pada cedera atau luka karena kecelakaan, penyakit, menerima nasehat medis atau konsultasi kesehatan, menajalani pemeriksaan kesehatan atau pengobatan, merasakan keluhan atau adanya gejala yang disadari atau seharusnya disadari). Beberapa kondisi keterkinian dalam pelaksanaan pre-existing condition:

 

Pernyataan ‘first manifest’ dalam sebuah peristiwa/penyakit?

Pre-existing condition mengacu baik pada kondisi fisik atau mental tertanggung yang telah ada sebelum tanggal efektif polis asuransi. Jadi, misalnya, jika tertanggung menerima perawatan medis setelah tanggal efektif polis akibat luka yang diderita dalam kecelakaan yang terjadi sebelum tanggal efektif polis, maka klaim akan ditolak. Namun, jika penyakit muncul tanpa gejala-gejala (symptoms) yang jelas pada saat polis tersebut efektif, penyakit ini akan di ‘cover’ karena bukan hasil manifestasi dari peristiwa sebelum tanggal efektif polis. Penyakit tertentu kadang-kadang berasal dari kondisi yang ada sebelum tanggal efektif polis, namun berasal dari tidak adanya symptoms yang jelas. Kondisi yang demikian menimbulkan kesalahpahaman dan perselisihan antara tertanggung dan perusahaan asuransi.

Untuk menegaskan adanya manifest pada sebuah peristiwa /penyakit, pada beberapa polis menyatakan atau menggunakan istilah ‘first manifest’ (atau manifestasi pertama) dalam definisi penyakit. Jika dalam polis menyebutkan ‘manifestasi pertama’, maka pengecualian berlaku hanya pada kondisi yang sudah ada dan menunjukkan gejala yang jelas sebelum tanggal efektif.

 

Klausula pre-existing condition untuk produk asuransi kesehatan, bergeser ke produk asuransi jiwa kredit?

Berdasarkan definisi di atas telah dinyatakan dengan jelas bahwa klausula ini diberikan atau terdapat pada polis asuransi kesehatan (perorangan atau kumpulan). Pada kenyataannya istilah ini telah bergeser digunakan dalam produk asuransi jiwa kredit. Klausula pre-existing condition pada asuransi jiwa kredit ini dibentuk untuk mengakomodasi permintaan pasar akan ‘guarantee issuance offering’ atau risiko-risiko yang dapat ditutup dengan minimal persyaratan pada awal masuk asuransi. Di bawah ini ketentuan (klausula) polis asuransi jiwa kredit mengenai pre-existing condition.

Pre-existing Condition: ‘perusahaan asuransi tidak akan membayar klaim meninggal dunia atau cacat tetap total, jika risiko terjadi pada...periode? tertentu...yang diakibatkan oleh...jumlah? tertentu...penyakit, yaitu...penyakit? tertentu... dan yang mana tidak dinyatakan dalam Surat Pernyataan Debitur atau Surat Pernyataan Asuransi Jiwa Kredit’.

Penyakit tertentu di sini dimaksudkan untuk penyakit dengan kriteria Penyakit Terminal atau suatu penyakit yang dipastikan secara ilmu kedokteran memiliki kecil harapan untuk dapat disembuhkan, bahkan atau besar kemungkinan meninggal dalam waktu dekat.

Menurut pendapat saya untuk klausula semacam ini seharusnya masuk dalam ketentuan klausula pengecualian, agar tidak menimbulkan ‘ambiguity’ atau kerancuan dengan klausula yang sebenarnya mengenai pre-existing conditions.

Lebih daripada itu, apakah istilah ini tepat atau tidak tepat digunakan silahkan untuk memiliki argumentasi sendiri.

 

Pre-existing condition provision atau incontestability provision?

‘incontestability provision, a provision in the insurance policy which limits the time in which the insurance company has the right to cancel the contract on the basis of material misrepresentation in application for insurance’. (incontestability provision, sebuah ketentuan dalam polisasuransi yang membatasi waktu dimana perusahaanasuransi mempunyai hak untuk membatalkan kontrak atasdasar adanya material misrepresentation di dalam suratpermintaan polis’.

Persamaan di antara keduanya (pre-existing condition dan inconstestability) adalah dapat menolak pembayaran manfaat asuransi.

Perbedaannya terletak pada saat ditemukannya fakta-fakta pada saat terjadinya klaim, dimana pre-existing condition dapat menolak klaim tersebut atas dasar data-data yang ada saat ini menunjukkan sebagai kondisi yang ada sebelumnya, dan polis tetap berjalan. Dan apabila suatu saat nanti terjadi klaim atas fakta-fakta lainnya maka dimungkinkan untuk dilakukan pembayaran manfaat, oleh karena fakta tersebut bukan merupakan kondisi yang ada sebelumnya. Sedangkan untuk incontestability, bilamana ditemukan fakta-fakta yang tidak dinyatakan dalam surat permintaan asuransi maka kontrak asuransi akan batal, dan polis terhenti.

Sebagai contoh kasus, bila Si A mengajukan klaim dengan penyakit tertentu dan penyakit tertentu tersebut dinyatakan dalam salah satu pertanyaan dalam surat permintaan asuransi dan atau setelah dilakukan investigasi ternyata telah mengalami penyakit tersebut sebelum masuk asuransi, maka klaim perawatan tersebut dapat ditolak berdasarkan klausula pre-existing condition provision. Namun setelah dilakukan investigasi ditemukan fakta sebaliknya bahwa Si A mengalami penyakit tersebut setelah masuk asuransi, maka manfaat dapat dibayarkan.

(kelanjutannya) bila Si A mengajukan klaim dengan penyakit tertentu dan penyakit tersebut tidak dinyatakan pada salah satu pertanyaan dalam surat permintaan asuransi dan setelah dilakukan investigasi ternyata Si A telah mengalami penyakit tersebut sebelum masuk asuransi (dan masih masuk dalam batas waktu kontes). Maka klaim tersebut dapat ditolak karena adanya material misrepresentation dan perusahaan asuransi dapat membatalkan kontrak atas dasar klausula incontestability provision. Namun apabila setelah dilakukan investigasi ditemukan fakta sebaliknya bahwa Si A mengalami penyakit tersebut setelah masuk asuransi, maka manfaat dapat dibayarkan.

 

Penggunaan klausula pre-existing condition untuk menolak klaim

Pada prinsipnya, bilamana di dalam polis asuransi menyebutkan klausula pre-existing condition maka perusahaan asuransi dapat menolak klaim tersebut jika terbukti memang melanggar ketentuan. Jika tidak maka disarankan untuk menggunakan ketentuan atau klausula lain untuk menjadi alasan penolakan klaim tersebut. Penggunaan alasan yang tidak bersumber pada ketentuanatau klausula yang ada akan menimbulkan permasalahan atas penolakan klaim dimaksud.

 

 

(Reinfokus I, 2015)

Penulis

Laode Insan Mahatma, SE., AAAIJ, CPLHI

Email: ode@indonesiare.co.id