Wajib Waspada, Ini Indikasi Hingga Modus Fraud dalam Claim Assessment

Jakarta (ANTARA) — Business Management Divison Head PT Reasurasi Indonesia Utama (Persero) (Indonesia Re) Adhi Saptoto membeberkan indikasi hingga modus fraud dalam claim assessment asuransi.
 
"Fraud terjadi ketika seseorang sengaja berbohong untuk mengambil keuntungan. Tindakan ini sengaja dilakukan oleh tertanggung atau pihak ketiga untuk mendapatkan keuntungan dari pihak asuransi yang bukan menjadi haknya," jelas Adhi di acara Inhouse Financial Module yang digelar oleh Indonesia Re secara virtual, Rabu [24/8].
 
Fraud merupakan tindakan penyimpangan atau pembiaran yang sengaja dilakukan untuk mengelabui, menipu, atau memanipulasi perusahaan pemegang polis, tertanggung, peserta, atau pihak lain yang terjadi di lingkungan perusahaan, yang membuat pihak lain menderita kerugian.
 
Dalam penjelasannya, Adhi menyebut ada tiga faktor penyebab atau kondisi umum yang hadir pada saat kecurangan (fraud) terjadi, yang sering disebut sebagai fraud triangle.
 
"Ada tekanan atau pressure, peluang atau opportunity, serta pembenaran atau rasionalisasi," beber Adhi.
 
Selain itu, Adhi mengungkapkan ada dua bentuk fraud yang umum diketahui, yakni menyembunyikan fakta materil dan pemalsuan dokumen dengan merekayasa klaim asuransi.
 
"Bentuk menyembunyikan fakta materil ini terkait dengan tingkat risiko yang lebih besar, dengan tujuan untuk mendapatkan nilai premi yang lebih rendah atau menghindari penutupan polis," katanya.
 
Sementara pemalsuan dokumen dengan merekayasa klaim contohnya seperti tertanggung mengajukan reimbursement karena cashless mereka ditolak oleh fasilitas kesehatan, yang biasanya terjadi karena penyakit bawaan yang tidak ditanggung asuransi.
 
Adapun tanda-tanda atau indikasi jika terjadi tindakan fraud, yaitu adanya  maksud (intens), big claim, early claim, pemalsuan dokumen, pengajuan klaim palsu, misrepresentasi, menimbulkan kerugian, dan ada yang dirugikan.
 
"Ada juga empat modus umum kecurangan yang terjadi dalam asuransi, seperti pemalsuan dokumen, klaim yang telah direncanakan sebelumnya, mark up nilai klaim, hingga pemalsuan invoice," pungkas Adhi.
 
Seperti bentuk kejahatan lain, hukum terkait tindakan fraud ini juga diatur dalam KUHP Pasal 381 tentang akal dan tipu muslihat menyesatkan orang yang menanggung asuransi
 
Selain KUHP Pasal 381, ada beberapa pasal yang mengatur ketentuan hukum terkait tindakan fraud yaitu yaitu KUHP Pasal 382, 249, 282, dan 294.
 
Inhouse Financial Module 2022 juga turut membahas berbagai informasi fundamental seputar finansial diantaranya adalah alokasi penggunaan penghasilan, pengajuan Nomor Induk Berusaha (NIB), dan pengajuan asuransi bagi warga negara asing (WNA).