Studi Kasus Klaim Pada Jenis Pertanggungan Personal Accident

Kali ini pembahasan akan kita mulai dari beberapa contoh kasus yang memiliki kemiripan.

Case 1

Tertanggung adalah Wanita dan saat masuk asuransi dalam kondisi sehat. Dia meninggal karena kecelakaan 18 bulan kemudian dengan penjelasan bahwa Tertanggung terjatuh di rumahnya.

Case 2

Tertanggung adalah Wanita dan saat masuk asuransi dalam kondisi sehat. Dia meninggal karena kecelakaan 18 bulan kemudian karena kecelakaan dengan penjelasan bahwa Tertanggung sedang hamil dan terjatuh di rumahnya.

Case 3

Tertanggung adalah Wanita dan saat masuk asuransi dalam kondisi sehat. Dia meninggal karena kecelakaan 18 bulan kemudian dengan penjelasan bahwa Tertanggung sedang hamil dan tertabrak saat sedang menyeberang jalan.

Ketika pemegang polis atau ahli waris menyampaikan pengajuan klaim ini tentunya hal-hal yang perlu dilengkapi/diserahkan sebagai lampiran bukti pengajuan klaim adalah berkas-berkas ‘standard’ yang menjadi persyaratan seperti: polis asli, pembayaran premi terakhir, formulir pengajuan klaim yang telah diisi secara lengkap, copy KTP tertanggung dan ahli waris, copy dokumen yang menjelaskan hubungan tertanggung dan ahli waris (misal: kartu keluarga, dan yang lainnya), surat keterangan dokter/rumah sakit jika tertanggung sempat diantar ke dokter/rumah sakit serta akta kematian asli. Sesuai dengan situasi dan kondisi kasusnya, maka perlu juga dimintakan dokumen lainnya guna lebih menjelaskan claim profile tersebut secara historical.

Pada Case 1 dan Case 2

Dalam hal ini peristiwa klaim terjadi pada private area, maka dokumen lain yang diperlukan yaitu dokumen klaim mengenai Kronologi Kecelakaan sampai dengan Kematian yang dibuat oleh Ahli Waris yang domisilinya sama dengan Tertanggung. Bagaimana jika tidak ada ahli waris dengan kriteria tersebut? Maka dokumen Kronologi Kecelakaan yang dibuat oleh ahli waris tersebut harus didampingi (ditandatangani) oleh saksi-saksi. Untuk surat Keterangan Kepolisian atau surat Laporan Kepolisian bisa dilampirkan, jika ada.

Pada Case 3

Dalam hal ini peristiwa klaim terjadi pada public area, maka Surat Keterangan Kepolisian atau Surat Laporan Kepolisian harus dimintakan sebagai salah satu syarat pengajuan klaim. Apakah dokumen Kronologi Kecelakaan harus dibuat oleh Ahli Waris?

Jawabannya adalah Ya, karena pada klaim ini kondisi tertanggung saat sedang hamil, bukan kondisi ‘biasa dan umum’. Setelah berkas-berkas klaim tersebut diterima secara lengkap, maka dilakukan analisa klaim dengan cara yang termudah yaitu berdasarkan definisi dan pengecualian.

(definisi dan pengecualian yang kami sampaikan adalah definisi ‘standard’ dan pengecualian ‘standard’ atau kondisi yang belum dimodifikasi / improvisasi)

Definisi :

Suatu peristiwa yang 1.terjadi secara tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya dan 2.datang dari luar diri tertanggung, 3.bersifat kekerasan, 4.tidak dikehendaki serta tidak ada unsur kesengajaan dalam peristiwa yang mengakibatkan tertanggung 5.cidera secara fisik dan dapat dilihat secara kasat mata serta 6.memerlukan perawatan dokter atau rawat inap / bedah di rumah sakit Pengecualian (yang terkait dalam case ini saja):

• Setiap bentuk perbuatan atau percobaan bunuh diri
• Hamil, abortus atau melahirkan (bagi wanita)

Bilamana berkas klaim sudah diterima secara lengkap, maka Claim Analyst sudah dapat memastikan bahwa pertanyaan-pertanyaan di bawah ini sudah dapat terjawab (daftar pertanyaan berdasarkan atau sesuai dengan definisi dan pengecualian dalam polis kita, serta pernyataan tertanggung pada saat masuk asuransi):

1.       Apakah peristiwa ‘terjatuhnya’ tersebut terjadi secara tiba-tiba dan tidak dapat terduga sebelumnya?

2.       Siapa yang pertama kali melihat atau mengetahui peristiwa ‘terjatuhnya’ tertanggung?

3.      

• Apakah tertanggung menderita sakit dalam 2 (dua) atau 3 (tiga) hari sebelum peristiwa ‘ jatuh’?
• Sebutkan sakit yang tertanggung derita?

4.      

• Apakah tertanggung menderita sakit dalam 2 (dua) tahun terakhir?
• Sebutkan sakit yang tertanggung derita?

5.     

• Apakah ada hal yang bersifat kekerasan pada peristiwa ‘terjatuh’?
• Jelaskan yang dimaksud bersifat ‘kekerasan’ pada peristiwa ini?

6.      

• Kegiatan apa yang tertanggung lakukan sesaat sebelum peristiwa ‘terjatuhnya’?
• Apakah kegiatan tersebut merupakan penyebab langsung terjadinya ‘peristiwa jatuh’?

7.       Sebutkan bagian yang cidera ‘secara fisik’ dan dapat dilihat secara kasat mata akibat dari peristiwa ‘terjatuhnya’?

8.       Apakah tertanggung sempat dirawat dokter atau dibawa ke rumah sakit akibat ‘peristiwa jatuh’  tersebut?

9.      

• Apakah tertanggung mengalami depresi dalam 1 (satu) minggu terakhir sebelum peristiwa ‘jatuh’?
• Sebutkan dokter yang merawat tertanggung untuk penyakit ini?

10.   

• Apakah tertanggung sedang hamil?
• Sebutkan usia kehamilan (dalam minggu)?
• Kapan tertanggung terakhir memeriksakan kehamilannya?
• Sebutkan dokter atau paramedis yang memeriksa kehamilan tersebut?
• Apa pendapat dokter atau paramedis terhadap kehamilan tersebut?

Bila dalam seluruh berkas klaim yang diterima Claim Analyst masih mengalami keraguan dalam membuat keputusanklaim, maka pertanyaan-pertanyaan di atas dapat disampaikan dalam bentuk questionnaire kepada ahli waris.

Jika setelah menerima jawaban dari questionnaire Claim Analyst masih ragu maka tentunya harus dilakukan investigasi lapangan.

Pada Case 2 dan Case 3, suatu analogi jawaban dari suatu pertanyaan harus dibuat: Apakah peristiwa ‘kecelakaan’ pada tertanggung akan menimbulkan kematian hanya pada

wanita hamil saja atau siapa saja. Jika pada wanita hamil saja, inilah yang kita sebut sebagai ‘pengecualian’. Namun bilamana dapat terjadi pada siapa saja maka tidak

merupakan sebuah pengecualian atau dalam hal ini pengecualian dapat diabaikan (azas ‘fairness’)

Sebagai kesimpulan, penulis dapat menyatakan bahwa:

1. Dikarenakan masih perlunya pendalaman dalam membuat keputusan klaim maka dalam ketentuan mengenai syarat-syarat pengajuan klaim diperlukan pernyataan dalam                   point terakhir, yaitu: dokumen lain yang dipandang perlu
2. Penanganan klaim asuransi kadang banyak bersifat ‘unique’, namun demikian secara umum tidak boleh mengabaikan asas ‘fairness’
3. Penanganan klaim haruslah jelas dan mudah, namun jangan dimudahkan.

(Reinfokus II, 2015)