Infective Endocarditis

Infective endocarditis (IE) merupakan infeksi yang terjadi pada permukaan endocardium yang dapat melibatkan katup jantung, mural endocardium, atau septum jantung. Kondisi tersebut dapat mengakibatkan terjadinya insufisiensi katup yang dapat mengakibatkan gagal jantung kongestif dan abses myocardial. Jika tidak mendapatkan terapi yang adekuat, IE dapat berakibat fatal.

Infective Endocarditis sendiri dapat dibagi menjadi beberapa kategori:

• Native Valve Endocarditis (NVE), kategori akut dan subakut

Presentasi klinis yang klasik dari kondisi IE biasanya dikelompokkan dalam kategori akut atau subakut. NVE akut biasanya menyerang katup jantung normal dan infeksinya bersifat agresif. Kondisi ini biasanya cukup progresif baik bagi orang yang sehat maupun sakit. Organisme yang biasanya menjadi penyebab dari NVE akut adalah S. aureus dan bakteri kelompok B. streptococci.

Jika akut NVE umumnya menyerang katup jantung yang normal, subakut NVE justru cenderung menyerang katup jantung yang abnormal. Biasanya kondisi ini cenderung lebih berlarut-larut bahkan infeksi dapat bertahan selama beberapa bulan. Biasanya kondisi ini disebabkan oleh alpha-hemolytic streptococci atau enterococci.

• Prosthetic Valve Endocarditis (PVE), kategori dini dan lambat

PVE terjadi pada sekitar 10 – 20% kasus IE. Data menyatakan bahwa 5% dari pemasangan katup jantung mekanik dan bioprostetik dapat menimbulkan terjadinya infeksi. Katup jantung mekanik lebih memungkinkan untuk terjadi infeksi dalam 3 bulan pertama setelah implantasi sedangkan pada katup jantung bioprostetik, kemungkinan infeksi biasanya terjadi setelah 1 tahun. Kejadian infeksi biasanya terjadi pada katup mitral dan jarang ditemukan infeksi pada katup aorta.

PVE dini biasanya terjadi 60 hari setelah implantasi. Biasanya infeksi disebabkan oleh bakteri coagulase-negative staphylococci, gram-negative bacilli, dan spesies Candida. Sedangkan untuk PVE lambat biasanya terjadi pada 60 hari setelah implantasi.

• Intravenous Drug Abuse infective endocarditis (IVDA IE)

Pada kasus IVDA IE, 75% kasus ditemukan tanpa ada penyakit katup jantung yang mendasarinya. Sekitar 50% dari kasus IVDA IE menyerang katup tricuspid. Penyebab utama dari IVDA IE adalah bakteri S. aureus.

•  Pacemaker Infective Endocarditis

IE pada kasus implantasi pacemaker dan cardioverter-defibrillator biasanya terjadi beberapa bulan setelah implantasi. Biasanya infeksi terjadi pada generator pocket, proximal leads, dan leads yang berkontak langsung dengan endocardium. Sebagian besar kasus pacemaker IE (sekitar 75% kasus) adalah golongan staphylococci, baik coagulase-negative maupun coagulase-positive.

§ Nosocomial Infective Endocarditis

NIE merupakan IE yang terjadi 48 jam setelah pasien dirawat inap di rumah sakit, atau IE dengan manifestasi klinis yang timbul 4 minggu setelah melakukan tindakan di rumah sakit. Terdapat 2 jenis NIE. Yang pertama adalah NIE sisi-kanan yang biasanya diakibatkan oleh pemasakan saluran intravena (misalnya Swan-Ganz catheter). NIE sisi-kanan ini biasanya menyerang katup sehat dan disebabkan oleh bakteri nosocomial pada umumnya.

Jenis kedua adalah NIE sisi-kiri yang biasanya menyerang katup yang telah terkena penyakit sebelumnya. Bakteri yang menjadi penyebab utama NIE adalah S. aureus dan enterococci. Bakteri enterococci biasanya muncul jika ada infeksi genitourinaria sebelumnya.

Tanda dan Gejala

Tanda klasik dari IE yang muncul pada 50% kasus adalah sebagai berikut:

• Petechiae
• Subungual (splinter) hemorrhage pada bantalan kuku
• Osler nodes yang biasanya ditemukan pada bantalan distal jari
• Janeway lesions, macula pada telapak tangan dan telapak kaki
• Roth spots, retinal hemorrhage yang kecil dengan pusat yang jernih

Selain tanda klasik, dapat juga muncul tanda neurologis yang biasanya muncul pada 40% kasus:

• Stroke embolic yang menyebabkan deficit neurologis
• Intracerebral hemorrhage
• Micro abscesses multiple

Tanda-tanda lain dari IE dapat berupa splenomegaly, kekakuan pada leher, delirium, paralysis, conjunctival hemorrhage, aritmia jantung, dll.

Terdapat sebuah kriteria diagnosis yang dinamakan The Dukes Diagnostic Criteria. Kriteria yang dikembangkan oleh Durrack tersebut digunakan untuk membuat diagnosis definitive dari IE. The Dukes Diagnostic Criteria mengkombinasikan karakteristik klinis, mikrobiologi, patologi, dan echocardiographic.

Kriteria major dari kultur darah untuk IE:

• 2 hasil positif pada kultur darah untuk organisme yang spesifik untuk IE
• Kultur darah positif dan persisten untuk 1 jenis organisme, dari sample darah yang diambil berselang minimal 12 jam
• 3 atau lebih kultur darah yang diambil dengan selisih waktu setidaknya 1 jam

Kriteria major dari pemeriksaan echocardiography untuk IE:

• Echocardiogram positif untuk IE, dibuktikan dengan adanya massa intracardiac oscillating pada katup atau struktur pendukung lainnya atau material yang terimplantasi
• Abses myocardial
• Munculnya dehiscence (rupture pada luka operasi) dari katup jantung prostethic
• Regurgitasi katup dengan onset baru

Kriteria minor untuk IE meliputi:

• Kondisi jantung predisposisi atau konsumsi obat intravena
• Demam minimal 38°C (100.4°F)
• fenomena pembuluh darah, misalnya emboli pada arteri mayor, perdarahan konjungtiva, dll
• fenomena imunologi, misalnya glomerulonephritis dan faktor rheumatoid
• hasil positif kultur darah tidak memenuhi kriteria mayor atau bukti serologi dari infeksi aktif dengan organisme yang spesifik dan konsisten dengan IE

hasil pemeriksaan echocardiography yang konsisten dengan IE tetapi tidak memenuhi kriteria mayor echocardiography

Diagnosis klinis yang definitive dapat ditegakkan berdasarkan kondisi berikut:

• 2 kriteria mayor, 
• 1 kriteria mayor dan 3 kriteria minor,   
• 5 kriteria minor

Walaupun hasil pemeriksaan kultur darah masih merupakan pemeriksaan kunci dari penegakkan diagnosis IE, pada banyak kasus pemeriksaan lain juga menempati posisi yang penting. Hal tersebut dikarenakan saat ini terjadi peningkatan kejadian IE valvular (yang mempengaruhi katup jantung) dan berkurangnya kejadian IE klasik.

Pengobatan

Pengobatan utama dari IE adalah antibiotik. Pada kasus NVE, biasanya digunakan antibiotic penicillin dan gentamicin. Pasien dengan riwayat penggunaan obat intavena biasanya diterapi dengan nafcillin dan gentamcin. Untuk pasien dengan infeksi S. aureus dengan resistensi methicillin dan streptococci dengan resistensi penicillin dapat dilakukan terapi empirik dengan vancomycin.

Komplikasi

Komplikasi yang paling banyak terjadi adalah gagal jantung kongestif. Kondisi tersebut biasanya terjadi jika kondisi IE telah terjadi selama beberapa bulan tanpa mendapatkan pengobatan yang adekuat.

Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah bacteremia, yaitu infeksi yang telah menyebar ke aliran darah sehingga dapat terjadi penyebaran pada seluruh tubuh. Kondisi ini disebut dengan metastatic infection.

Tingkat Mortalitas

Tingkat mortalitas pada NVE adalah 16 – 27% dan lebih tinggi lagi pada kasus PVE. Lebih dari 50% kasus infeksi terjadi dalam waktu 2 bulan setelah operasi. Tingkat fatalitas dari pacemaker IE diperkirakan mencapai 34%.

Peningkatan mortalitas terkait dengan usia tua, infeksi pada katup aorta, komplikasi gagal jantung kongestif, komplikasi pada system saraf pusat, dan adanya penyakit yang mendasari seperti diabetes mellitus.

Organisme penyebab juga menyebabkan perbedaan tingkat mortalitas. Endocarditis akut yang disebabkan oleh S. aureus memiliki tingkat mortalitas hingga 30 – 40%, sedangkan jika endocarditis disebabkan oleh streptococci, tingkat mortalitasnya berkisar sekitar 10%.

*********